11.1.3 Multifocal atrial tachycardia Multifocal AT is defined as a rapid, irregular rhythm with at least three distinct morphologies of P waves on the surface ECG. Multifocal AT is commonly associated with underlying conditions, including pulmonary disease, pulmonary hypertension, coronary disease, and valvular heart disease, as well as hypomagnesaemia and theophylline therapy. It may also be seen in healthy infants under 1 year of age, and carries a good prognosis in the absence of underlying cardiac disease. It may be difficult to distinguish multifocal AT from AF on a single ECG trace, so a 12 lead ECG is indicated to confirm the diagnosis. On the ECG, the atrial rate is >100 b.p.m. Unlike AF, there is a distinct isoelectric period between visible P waves. The PP, PR, and RR intervals are variable. Although it is assumed that the variability of P-wave morphology implies a multifocal origin, there have been very few mapping studies of multifocal AT. 11.1.3.1 Therapy The first-line treatment is management of the underlying condition. Magnesium (i.v.) may also be helpful in patients, even in those with normal magnesium levels. Antiarrhythmic medications, in general, are not helpful in suppressing multifocal AT. Management often involves slowing conduction at the AVN level to control heart rate. Verapamil has some efficacy in patients with multifocal AT who do not have ventricular dysfunction, sinus node dysfunction, or AV block. Metoprolol has been found to be superior to verapamil, and beta-blockers can be used with caution to treat multifocal AT in the absence of respiratory decompensation, sinus node dysfunction, or AV block. There has also been a case report on the successful use of ibutilide. In symptomatic and medically refractory cases in which LV deterioration is seen, AV nodal modification may be used for the control of ventricular rate. 11.1.4 Macro-re-entrant atrial tachycardias Atrial flutter and focal AT are traditionally defined according to the ECG appearance: continuous regular electrical activity, most commonly a saw-tooth pattern, vs. discrete P waves with an isoelectric line in between. ECGs with flutter-like appearances are mostly due to macrore-entrant atrial circuits but micro-re-entry is also possible. However, MRATs with a significant part of the activation of the circuit in protected areas may display a focal AT pattern, with discrete P waves. 11.1.4.1 Cavotricuspid isthmus-dependent macrore-entrant AT 11.1.4.1.1 Typical atrial flutter: common (counter-clockwise) and reverse (clockwise). Typical common atrial flutter is the most frequent cavotricuspid isthmus (CTI)-dependent flutter, i.e. a macro-reentry circuit around the tricuspid annulus using the CTI as a critical passage at the inferior boundary. Activation goes downward in the RA free wall, through the CTI, and ascends in the right septum. Activation of the LA is passive. The upper part of the circuit may be anterior or posterior to the superior vena cava. This activation is also known as counter-clockwise (or anticlockwise) when seen from the apex. When the circuit is activated in the opposite direction, i.e. clockwise, it results in a different ECG pattern, then called typical reverse flutter. 11.1.4.1.2 Diagnosis. In counter-clockwise flutter, the circuit results in regular atrial activation from 250330 b.p.m., with negative sawtooth waves in inferior leads and positive waves in V1 (Figure 10). In clockwise flutter, ECG flutter waves in inferior leads look positive and broad, and are frequently bimodal negative in V1. Typical atrial flutter has a strong reproducible anatomical dependence, resulting in the morphological reproducibility of the ECG. However, this well-recognized ECG pattern may be significantly changed when atrial activation has been modified, as it is in cardiac surgery involving atrial tissue, after extensive radiofrequency ablation, or in advanced atrial disease. Antiarrhythmic drugs may also modify the typical ECG pattern. In these situations, an atypical ECG does not rule out a circuit of typical flutter using the CTI. Typical flutter is related to AF in clinical practice, with both being associated with similar clinical settings and coexisting in the same patients: AF may trigger atrial flutter, and after typical flutter ablation AF is frequent. Typical flutter may also frequently occur in patients treated for AF with class IC drugs or amiodarone. In this case, flutter rate may be reduced to <200 b.p.m. facilitating 1:1 AV conduction. The action of antiarrhythmic drugs on ventricular activation may result in wide QRS tachycardia. Beyond symptoms associated with high-rate and loss of atrial kick, reversible systolic dysfunction and subsequent TCM are not unusual.

11.1.3 Taquicardia atrial multifocal O AT multifocal é definido como um ritmo rápido e irregular com pelo menos três morfologias distintas de ondas P no ECG de superfície. A AT multifocal é comumente associada a condições subjacentes, incluindo doença pulmonar, hipertensão pulmonar, doença coronariana e valvopatia, bem como hipomagnesemia e terapia com teofilina. Também pode ser observado em bebês saudáveis ​​com menos de 1 ano de idade e apresenta um bom prognóstico na ausência de doença cardíaca subjacente. Pode ser difícil distinguir AT multifocal de AF em um único Traçado de ECG, portanto, um ECG de 12 derivações é indicado para confirmar o diagnóstico. No ECG, a frequência atrial é> 100 b.p.m. Ao contrário da AF, há um período isoelétrico distinto entre as ondas P visíveis. Os intervalos PP, PR e RR são variáveis. Embora se presuma que a variabilidade da morfologia da onda P implique uma origem multifocal, existem muito poucos estudos de mapeamento de TA multifocal. 11.1.3.1 Terapia O tratamento de primeira linha é o controle da doença subjacente. Magnésio (i.v.) também pode ser útil em pacientes, mesmo naqueles com níveis normais de magnésio. Medicamentos antiarrítmicos, em geral, não são úteis para suprimir AT multifocal. Gestão frequentemente envolve desacelerar a condução no nível AVN para controlar a frequência cardíaca.O verapamil tem alguma eficácia em pacientes com AT multifocal que apresentam não tem disfunção ventricular, disfunção do nó sinusal ou AV quadra. Verificou-se que o metoprolol é superior ao verapamil e os betabloqueadores podem ser usados ​​com cautela para tratar AT multifocal na ausência de descompensação respiratória, disfunção do nó sinusal ou bloqueio AV. Também houve um relato de caso sobre o uso bem-sucedido de ibutilida. Em casos sintomáticos e refratários ao tratamento médico, nos quais é observada deterioração do VE, a modificação nodal AV pode ser usada para o controle da frequência ventricular. 11.1.4 Taquicardias atriais macro-reentrantes O flutter atrial e o TA focal são tradicionalmente definidos de acordo com o Aparência do ECG: atividade elétrica regular contínua, mais comumente um padrão em dente de serra, versus ondas P discretas com uma linha isoelétrica no meio. ECGs com aparência de flutter são principalmente devidos a circuitos atriais macroreentrantes, mas a micro-reentrada também é possível. Entretanto, os MRATs com parte significativa da ativação do circuito em áreas protegidas podem apresentar um padrão AT focal, com ondas P discretas. 11.1.4.1 AT macroreentrante dependente do istmo cavotricúspide 11.1.4.1.1 Flutter atrial típico: comum (sentido anti-horário) e reverso (sentido horário). O flutter atrial comum típico é o istmo cavotricuspídeo (CTI) mais frequente, flutter dependente, ou seja,um circuito de macro-reentrada em torno do anel tricúspide usando o CTI como uma passagem crítica no limite inferior. A ativação desce na parede livre do AR, através do CTI, e sobe no septo direito. A ativação do LA é passiva. A parte superior do circuito pode ser anterior ou posterior à veia cava superior. Essa ativação também é conhecida como anti-horário (ou anti-horário) quando vista do ápice. Quando o circuito é ativado na direção oposta, ou seja, no sentido horário, isso resulta em um padrão de ECG diferente, então denominado flutter reverso típico. 11.1.4.1.2 Diagnóstico. No flutter anti-horário, o circuito resulta em ativação atrial regular de 250330 b.p.m., com ondas dente de serra negativas nas derivações inferiores e ondas positivas em V1 (Figura 10). No flutter no sentido horário, as ondas de flutter do ECG nas derivações inferiores parecem positivas e amplas e frequentemente são bimodais negativas em V1. O flutter atrial típico possui forte dependência anatômica reprodutível, resultando na reprodutibilidade morfológica do ECG. No entanto, este padrão de ECG bem conhecido pode ser alterado significativamente quando a ativação atrial é modificada, como é na cirurgia cardíaca envolvendo o tecido atrial, após extensa ablação por radiofrequência ou na doença atrial avançada. Os medicamentos antiarrítmicos também podem modificar o padrão típico do ECG. Nessas situações, um ECG atípico não descarta um circuito de flutter típico com o CTI.O flutter típico está relacionado à FA na prática clínica, sendo ambos associado a configurações clínicas semelhantes e coexistindo no mesmo pacientes: FA pode desencadear flutter atrial e, após ablação de flutter típica, FA é frequente. A vibração típica também pode ocorrer freqüentemente em pacientes tratados para FA com medicamentos da classe IC ou amiodarona. Nisso caso, a taxa de flutter pode ser reduzida para <200 b.p.m. facilitando AV 1: 1 condução. A ação de medicamentos antiarrítmicos na ativação ventricular pode resultar em taquicardia QRS ampla. Além dos sintomas associados a alta frequência e perda de impulso atrial, disfunção sistólica reversível e TCM subsequente não são incomum.