11.1.4.1.3 Acute therapy. Although the first step should be rate control when the ventricular rate is high, this may be difficult to achieve. AV nodal blocking drugs, including amiodarone applied mostly in HF or critically ill patients, may be of help, but cardioversion may be necessary (Figure 11). In some cases, presenting with 2:1 AV block, the diagnosis of atrial flutter may not be obvious on the ECG. In these situations, i.v. adenosine may increase the degree of AV block and reveal the typical ECG pattern. However, adenosine can produce a rebound increase in AV conduction to 1:1 and may also precipitate AF. Thus, it should only be used if deemed necessary for diagnosis and resuscitation equipment is available. Rate control should be the first step in very symptomatic patients with rapid ventricular rates. This is a particularly difficult goal in atrial flutter and even the combination of AVN-blocking drugs (digoxin, beta-blockers, and calcium channel blockers) may fail, making cardioversion to sinus rhythm necessary. Dofetilide and ibutilide, pure class III antiarrhythmic drugs, are generally effective in interrupting atrial flutter in i.v. administration (dofetilide may be also given orally for this purpose), while class IA and IC drugs have little or no effect. Class IC antiarrhythmic drugs should not be used in the absence of AV-blocking agents because of the risk of slowing the atrial rate, which may result in 1:1 AV conduction. Amiodarone may not be very effective acutely to reestablish sinus rhythm, but it does help to control the ventricular rate if it is too fast. Low-energy electrical cardioversion is commonly used with haemodynamic compromise or after failure of previous actions, but it could be the first choice due to its high efficacy. Electrical cardioversion for atrial flutter is more effective and less energy is required, compared with AF. When atrial electrodes are in place, high-rate stimulation can be used to convert flutter, sometimes through AF. If pacing induces AF, this may allow better control of the ventricular rate than flutter. Atrial stimulation can also be done with percutaneous endocardial electrodes or from the oesophagus; this is mostly done in paediatrics. Pre-treatment with procainamide may facilitate conversion of atrial flutter by atrial pacing. Data on pre-cardioversion anticoagulation are lacking, but most probably patients should be treated the same as those with AF. 11.1.4.1.4 Catheter ablation. Catheter ablation is the most effective therapy to maintain sinus rhythm, and is clearly superior to amiodarone. Ablation of CTI with confirmed bidirectional conduction block results in a <10% rate of recurrence. However, the incidence of AF is high in the long-term. When typical CTIdependent atrial flutter ensues during antiarrhythmic drug therapy (class IC or amiodarone) for AF, CTI ablation is a reasonable choice to ensure that antiarrhythmic drugs can be continued for AF control. Although no procedure-related mortality had been detected in early studies, in recent studies, mortality and stroke rates of 0.2 - 0.34 and 0.19 - 0.5%, respectively, have been reported (Table 11). In a recent registry, ablation for flutter had a higher mortality than that for AF (0.3 vs. 0.05%), but this might have been due to the comorbidities or advanced ages of patients referred for flutter ablation. 11.1.4.1.5 Chronic therapy. Rate control is part of the therapeutic approach, using AV nodal blocking agents such as diltiazem, verapamil, or beta-blockers (Figure 12). When ablation is not feasible or the patient’s preference, antiarrhythmic drugs may also be used to maintain sinus rhythm. Dofetilide and sotalol are useful, but there are concerns about pro-arrhythmia. Amiodarone may have a role, but it should be restricted to cases of HF or significant structural heart disease.

11.1.4.1.3 Terapia aguda. Embora o primeiro passo deva ser o controle da frequência quando a frequência ventricular é alta, isso pode ser difícil de alcançar. Drogas bloqueadoras de nó AV, incluindo amiodarona, aplicadas principalmente em pacientes com IC ou em estado crítico, pode ajudar, mas a cardioversão pode ser necessário (Figura 11). Em alguns casos, apresentando bloqueio AV 2: 1, o diagnóstico de atrial a vibração pode não ser óbvia no ECG. Nessas situações, i.v. a adenosina pode aumentar o grau de bloqueio AV e revelar o padrão típico de ECG. No entanto, a adenosina pode produzir um aumento de rebote na condução AV para 1: 1 e também pode precipitar FA. Assim, só deve ser usado se for considerado necessário para diagnóstico e equipamento de reanimação estiver disponível. O controle da frequência deve ser o primeiro passo em pacientes muito sintomáticos com frequências ventriculares rápidas. Este é um objetivo particularmente difícil no flutter atrial e até mesmo a combinação de drogas bloqueadoras de AVN (digoxina, beta-bloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio) pode falhar, tornando necessária a cardioversão para o ritmo sinusal. Dofetilide e ibutilide, drogas antiarrítmicas puras de classe III, são geralmente eficazes na interrupção da vibração atrial em i.v. administração (dofetilide pode ser também administrado por via oral para esta finalidade), enquanto os medicamentos das classes IA e IC têm pouco ou nenhum efeito.Os medicamentos antiarrítmicos da Classe IC não devem ser usado na ausência de agentes bloqueadores AV devido ao risco de diminuir a frequência atrial, o que pode resultar em condução AV 1: 1. A amiodarona pode não ser muito eficaz de forma aguda para restabelecer o ritmo sinusal, mas ajuda a controlar a frequência ventricular se for muito rápida. A cardioversão elétrica de baixa energia é comumente usada com comprometimento hemodinâmico ou após falha de ações anteriores, mas pode ser a primeira escolha devido à sua alta eficácia. A cardioversão elétrica para flutter atrial é mais eficaz e requer menos energia, em comparação com a FA. Quando os eletrodos atriais estão posicionados, a estimulação de alta frequência pode ser usada para converter o flutter, às vezes por meio de FA. Se a estimulação induz AF, isso pode permitir um melhor controle da frequência ventricular do que o flutter. A estimulação atrial também pode ser feita com endocárdio percutâneo eletrodos ou do esôfago; isso é feito principalmente em pediatria. O pré-tratamento com procainamida pode facilitar a conversão do flutter atrial por estimulação atrial. Não existem dados sobre a anticoagulação pré-cardioversão, mas muito provavelmente os pacientes devem ser tratados da mesma forma que aqueles com FA. 11.1.4.1.4 Ablação por cateter. A ablação por cateter é o mais eficaz terapia para manter o ritmo sinusal e é claramente superior à amiodarona. A ablação de CTI com bloqueio de condução bidirecional confirmado resulta em uma taxa de recorrência <10%. Contudo, a incidência de FA é alta em longo prazo.Quando ocorre flutter atrial dependente de CTI típico durante a terapia com drogas antiarrítmicas (classe IC ou amiodarona) para FA, a ablação de CTI é uma escolha razoável para garantir que os medicamentos antiarrítmicos possam ser continuados para o controle da FA. Embora nenhuma mortalidade relacionada ao procedimento tenha sido detectada em estudos iniciais, em estudos recentes, taxas de mortalidade e acidente vascular cerebral de 0,2 - 0,34 e 0,19 - 0,5%, respectivamente, foram relatados (Tabela 11). Em um registro recente, a ablação para flutter teve uma maior mortalidade do que para FA (0,3 vs. 0,05%), mas isso pode ter sido devido às comorbidades ou idades avançadas dos pacientes encaminhados para ablação de vibração. 11.1.4.1.5 Terapia crônica. O controle da frequência faz parte da terapia abordagem, usando agentes bloqueadores nodais AV, como diltiazem, verapamil ou beta-bloqueadores (Figura 12). Quando a ablação não for viável ou a preferência do paciente, medicamentos antiarrítmicos também podem ser usados ​​para manter o ritmo sinusal. Dofetilide e sotalol são úteis, mas existem preocupações sobre pró-arritmia. A amiodarona pode ter uma função, mas deve ser restrita a casos de IC ou doença cardíaca estrutural significativa.