11.1.4.1.6 Anticoagulation. Data about the embolic risk of atrial flutter have usually been derived in the presence of concomitant AF, thus making individualized risk stratification difficult. Left atrial (LA) appendage ‘stunning’ and thrombi seem to be lower compared with those in AF. The thrombo-embolic risk of atrial flutter, although lower than that of AF, is still significant. That, together with the association with AF, justifies thromboprophylaxis, and anticoagulation has been recommended as in AF. These recommendations extend to the acute setting for cardioversion when flutter lasts for >48 h. However, it should be noted that there is a lack of prospective, dedicated, randomized studies on the subject. Furthermore, the value of the CHA2DS2-VASc [Cardiac failure, Hypertension, Age >_75 (Doubled), Diabetes, Stroke (Doubled) Vascular disease, Age 6574 and Sex category (Female)] score in preventing ischaemic stroke in patients with atrial flutter has not been established, and in patients without concomitant AF the threshold for the initiation of anticoagulation appears to be higher than that for patients with AF. 11.1.4.1.7 Other cavotricuspid isthmus-dependent macroreentrant atrial tachycardia. An atypical ECG pattern may not exclude CTI-dependent MRAT. Lower-loop re-entry refers to a circuit rotating around the inferior vena cava instead of around the tricuspid annulus. It may be clockwise or counter-clockwise. When rotating counter-clockwise, it might be considered a variant of typical counter-clockwise flutter with a caudal shift of the cranial turning point posterior to the entry of the superior vena cava, resulting in a similar ECG appearance. ‘Figure-of-eight double-loop reentry’ may also occur around the inferior vena cava and tricuspid annulus, and mimic typical clockwise atrial flutter. Other circuits using part of the CTI or even restricted inside it, are in essence CTIdependent with a similar ECG appearance to typical common flutter. 11.1.4.2 Non-cavotricuspid isthmus-dependent macrore-entrant atrial tachycardia The terms non-CTI-dependent MRAT and atypical flutter are used interchangeably, and describe flutter waves in the ECG not suggestive of typical circuits. The pitfall with this use comes from the atypical ECG that may happen when typical circuits develop in diseased atria, most frequently after surgery or extensive ablation, or under the effects of antiarrhythmic drugs. Conversely, upperloop re-entry may mimic a typical flutter ECG pattern without being CTI-dependent. True atypical flutter is actually a post hoc diagnosis when the circuit has been outlined and dependence on CTI has been ruled out. 11.1.4.2.1 Right atrium macro re-entrant atrial tachycardia. Atrial sutures and patches used for complex congenital heart disease surgery, together with progressive atrial damage, create multiple obstacles and protected isthmuses that constitute the substrate for complex and multiple MRAT. This usually happens around RA free wall scars. However, in patients with complex congenital heart disease, the presence of extensive atrial scars hinders the differential diagnosis of focal or MRAT. Figure-of-eight double-loop tachycardias mimicking the ECG pattern of a common atrial flutter may also occur following surgical atriotomy. RA MRAT may also occur in the absence of previous intervention. Most of these are sustained around areas of ‘electrical silence’ in the RA free wall, probably due to fibrosis. Atypical atrial flutter could also arise from upper loop re-entry in the right atrium with conduction through the gap in the crista terminalis. Rate control is often difficult due to the regularity and usually slow rate of the tachycardia. Antiarrhythmic drugs are often ineffective, or their use is limited because of structural heart disease and comorbidities. Radiofrequency ablation of often several critical isthmuses is the most effective treatment. Circuits around scars of longitudinal atriotomy can be mapped and ablated with good long-term results. However, owing to the complexity of possible substrates and difficulty of reaching critical isthmuses, ablation procedures for these patients should be restricted to experienced operators and centres.

11.1.4.1.6 Anticoagulação. Dados sobre o risco embólico de atrial flutter geralmente é derivado na presença de concomitantes FA, tornando difícil a estratificação de risco individualizada. Esquerda apêndice atrial (LA) "atordoamento" e trombos parecem estar mais baixos em comparação com aqueles em AF. O risco tromboembólico de o flutter atrial, embora menor que o da FA, ainda é significativo. Isso, somado à associação com FA, justifica a tromboprofilaxia, e a anticoagulação tem sido recomendada como na FA. Essas recomendações se estendem ao cenário agudo para cardioversão quando a flutter dura> 48 h. No entanto, deve-se notar que há uma falta de perspectiva, estudos dedicados e randomizados sobre o assunto. Além disso, o valor do CHA2DS2-VASc [insuficiência cardíaca, hipertensão, idade > _75 (dobrado), diabetes, derrame (dobrado), doença vascular, Pontuação de idade 6574 e categoria de sexo (feminino)] na prevenção AVC isquêmico em pacientes com flutter atrial não foi estabelecido, e em pacientes sem FA concomitante o limiar para o início da anticoagulação parece ser maior do que isso para pacientes com FA. 11.1.4.1.7 Outra taquicardia atrial macroreentrante dependente do istmo cavotricuspídeo. Um padrão de ECG atípico pode não excluir MRAT dependente de CTI.A reentrada do loop inferior refere-se a um circuito girando em torno da veia cava inferior em vez de ao redor do anel tricúspide. Pode ser no sentido horário ou anti-horário. Ao girar no sentido anti-horário, pode ser considerado uma variante de vibração típica no sentido anti-horário com um deslocamento caudal do crânio ponto de viragem posterior à entrada da veia cava superior, resultando em uma aparência de ECG semelhante. A 'reentrada em alça dupla em forma de oito' também pode ocorrer em torno da veia cava inferior e tricúspide anelar, e imitar flutter atrial típico no sentido horário. Outros circuitos usando parte do CTI ou mesmo restrito dentro dele, são em essência CTIdependentes com uma aparência de ECG semelhante ao comum típico vibração. 11.1.4.2 Taquicardia atrial macroreentrante dependente de istmo não cavotricuspídeo Os termos MRAT não dependente de CTI e flutter atípico são usado de forma intercambiável e descreve ondas de flutter no ECG, não sugestivo de circuitos típicos. A armadilha com esse uso vem de o ECG atípico que pode acontecer quando circuitos típicos se desenvolvem em átrios doentes, mais frequentemente após cirurgia ou ablação extensa, ou sob os efeitos de drogas antiarrítmicas. Por outro lado, a reentrada do loop superior pode imitar um padrão típico de flutter ECG sem ser dependente de CTI. A vibração atípica verdadeira é na verdade um post hoc diagnóstico quando o circuito foi delineado e dependência de CTI foi descartado.11.1.4.2.1 Macro taquicardia atrial reentrante do átrio direito. Atrial suturas e patches usados ​​para cirurgia de doença cardíaca congênita complexa, juntamente com dano atrial progressivo, criam obstáculos e istmos protegidos que constituem o substrato para MRAT complexo e múltiplo. Isso geralmente acontece em torno de RA cicatrizes de parede livres. No entanto, em pacientes com coração congênito complexo doença, a presença de cicatrizes atriais extensas dificulta o diagnóstico diferencial de focal ou MRAT. Taquicardias de alça dupla em figura de oito que imitam o padrão de ECG de um flutter atrial comum também podem ocorrer após cirurgia atriotomia. RA MRAT também pode ocorrer na ausência de intervenção anterior. A maioria destes são sustentados em torno de áreas de "eletricidade silêncio 'na parede livre de RA, provavelmente devido à fibrose. O flutter atrial atípico também pode surgir da reentrada da alça superior em o átrio direito com condução pela fenda na crista terminalis. O controle da taxa é muitas vezes difícil devido à regularidade e geralmente taxa lenta da taquicardia. Os medicamentos antiarrítmicos costumam ser ineficazes ou seu uso é limitado devido a doenças cardíacas estruturais e comorbidades. A ablação por radiofrequência de vários istmos críticos é o tratamento mais eficaz. Os circuitos ao redor das cicatrizes da atriotomia longitudinal podem ser mapeados e ablacionados com bons resultados em longo prazo.No entanto, devido à complexidade de possíveis substratos e dificuldade de alcançar os istmos críticos, procedimentos de ablação para esses pacientes devem ser restritos a operadores e centros experientes.