11.2.1.1.4 Atypical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. Atypical AVNRT is seen in 6% of all AVNRT cases, and in some patients may coexist with the typical form. A higher incidence of atypical AVNRT has been documented in athletes. In the socalled ‘fastslow form of AVNRT, retrograde atrial electrograms begin well after ventricular activation with an AH/HA ratio <1, indicating that retrograde conduction is slower than antegrade conduction. The AH interval is <185200 ms. The VA interval measured from the onset of ventricular activation on surface ECG to the earliest deflection of the atrial activation in the His bundle electrogram is >60 ms. Earliest retrograde atrial activation has generally been reported at the base of the triangle of Koch, near the coronary sinus ostium, but it can be variable, with eccentric atrial activation at the lower septum or even the distal coronary sinus. In the ‘slowslow’ form, the AH/HA ratio is >1 and the AH interval >200 ms, but the VA interval is >60 ms, suggesting that two slow pathways are utilized for both anterograde and retrograde activation. Earliest retrograde atrial activation is usually at the coronary sinus ostium, but variants of left-sided atrial retrograde activation have also been published. The distinction between ‘fastslow’ and ‘slowslow’ forms is of no practical significance, and certain cases of atypical AVNRT cannot be classified according to described criteria. There is also evidence that the ‘fast’ pathway during slowfast AVNRT is not identical to the ‘fast’ component of so-called fastslow AVNRT. Therefore, AVNRT can be classified as typical or atypical according to the HA interval, or—when a His bundle electrogram is not reliably recorded—according to the VA interval measured on the His bundle recording electrode. Table 12 presents a conventional classification system. Other approaches have also been published. 11.2.1.2 Therapy 11.2.1.2.1 Acute therapy. Most data on the effectiveness of vagal manoeuvres and adenosine for acute termination of tachycardia are derived from mixed populations of SVT, as described in section 10.1.1 on the acute therapy of SVT in general, but it seems that they are less successful in AVNRT than in AVRT. A single dose of oral diltiazem (120 mg) plus a beta-blocker (i.e. propranolol 80 mg) may convert <_94% of patients, but there is a risk of hypotension, transient AV block, or—rarely—syncope. Caution is needed in the elderly, and in patients with known sinus or AV nodal conduction disturbances. A single dose of oral flecainide (3 mg/kg) may also be effective, albeit at a lower rate. Intranasal etripamil is promising (see section 10.1.1). Rarely, when vagal manoeuvres and adenosine cannot terminate the tachycardia and hypotension ensues, synchronized DC cardioversion is indicated101 (Figure 14).

11.2.1.1.4 Taquicardia atrioventricular nodal reentrante atípica. AVNRT atípico é visto em 6% de todos os casos de AVNRT, e em alguns os pacientes podem coexistir com a forma típica. Uma maior incidência de AVNRT atípico foi documentado em atletas. Na chamada forma 'fastslow de AVNRT, eletrogramas atriais retrógrados começam bem após a ativação ventricular com uma razão AH / HA <1, indicando que a condução retrógrada é mais lenta do que a anterógrada condução. O intervalo AH é <185200 ms. O intervalo VA medido a partir do início da ativação ventricular no ECG de superfície até a deflexão mais precoce da ativação atrial no feixe de His eletrograma é> 60 ms. A ativação atrial retrógrada mais precoce geralmente foi relatada na base do triângulo de Koch, perto do óstio do seio coronário, mas pode ser variável, com atrial excêntrico ativação na parte inferior do septo ou mesmo na coronária distal seio. Na forma 'lento', a razão AH / HA é> 1 e o intervalo AH> 200 ms, mas o intervalo VA é> 60 ms, sugerindo que duas vias lentas são utilizadas para ambos anterógrados e ativação retrógrada. A ativação atrial retrógrada mais precoce é geralmente no óstio do seio coronário, mas variantes do átrio esquerdo ativação retrógrada também foi publicada.A distinção entre formas ‘fastslow’ e ‘slowlow’ não é prática significância, e certos casos de AVNRT atípico não podem ser classificados de acordo com os critérios descritos. Também há evidências de que o caminho 'rápido' durante AVNRT lento não é idêntico ao Componente 'rápido' do chamado fastslow AVNRT. Portanto, AVNRT pode ser classificado como típico ou atípico de acordo com o HA intervalo, ou - quando um eletrograma de feixe de His não é confiável registrado - de acordo com o intervalo VA medido no eletrodo de registro do feixe de His. A Tabela 12 apresenta um sistema de classificação convencional. Outras abordagens também foram publicadas. 11.2.1.2 Terapia 11.2.1.2.1 Terapia aguda. A maioria dos dados sobre a eficácia do vagal manobras e adenosina para terminação aguda de taquicardia são derivados de populações mistas de SVT, conforme descrito na seção 10.1.1 na terapia aguda de TVS em geral, mas parece que eles têm menos sucesso em AVNRT do que em AVRT. Um único dose de diltiazem oral (120 mg) mais um beta-bloqueador (ou seja, propranolol 80 mg) pode converter <_94% dos pacientes, mas há um risco de hipotensão, bloqueio AV transitório ou - raramente - síncope. É necessário cuidado em idosos e em pacientes com seio nasal conhecido ou distúrbios de condução nodal AV.Uma dose única de flecainida oral (3 mg / kg) também pode ser eficaz, embora em uma taxa menor. O etripamil intranasal é promissor (consulte a seção 10.1.1). Raramente, quando as manobras vagais e a adenosina não podem terminar o segue-se taquicardia e hipotensão, sendo indicada cardioversão CC sincronizada101 (Figura 14).