11.3 Atrioventricular arrhythmias AVRTs use an anatomically defined re-entrant circuit that consists of two limbs: first, the AVNHPS, and second, an AP also called the bypass tract. The two limbs are characterized by differences in refractoriness and conduction times, with critically timed premature atrial or ventricular beats initiating re-entrant tachycardia. On rare occasions, the circuit consists of two APs. 11.3.1 Accessory pathways APs are single or multiple strands of myocardial cells that bypass the physiological conduction system, and directly connect atrial and ventricular myocardium.390 These AV connections are due to incomplete embryological development of the AV annuli, without complete separation of the atria and ventricles. While there are different types of APs, the most common are those that connect the atrium and the ventricle along the mitral or tricuspid annulus. Approximately 60% are located along the mitral valve and are referred to as left free wall APs, 25% insert along the septal aspect of the mitral or tricuspid annulus, and 15% insert along the right free wall.391393 Because ventricular muscle is lacking in the proximity of the anterior leaflet of the mitral valve, left-sided APs are usually limited to the region of the mitral annulus at the attachment of the mural (posterior) leaflet. APs located in the superoparaseptal area in close proximity to the His bundle and AVN may also occur.394 APs present characteristic electrophysiological features that differ from AV nodal conduction properties. They typically exhibit fast conduction (with the exception of atypical pathways-see section 11.3.9), dependent on a sodium current similar to that of myocardial cells. Moreover, although a majority of APs conduct both antegradely and retrogradely, some propagate impulses in only one direction. Those that conduct in the antegrade direction only are uncommon (<_10%), whereas those that conduct in the retrograde direction only are more frequent (<_50%). When the AP conducts antegradely, ventricular pre-excitation is usually evident at rest during sinus rhythm and the AP is referred to as ‘manifest’. Conversely, APs are referred to as ‘concealed’ if they exclusively conduct retrogradely. Concealed APs may have decremental properties. The term ‘latent AP’ denotes an AP that is not, or is barely, visible due to location or faster conduction through the AVN. Multiple APs occur in <_12% of patients with pre-excitation, and in <_50% in patients with Ebstein’s anomaly. AVRT is the most common tachycardia associated with APs. Two mechanisms of re-entry are possible according to the antegrade or retrograde conduction over the AVNHPS, and are classified as orthodromic and antidromic AVRT. 11.3.2 WolffParkinsonWhite syndrome WPW syndrome refers to the presence of an overt (manifest) AP, thus resulting in the so-called pre-excitation, in combination with usually recurrent tachyarrhythmias. During sinus rhythm, a typical pattern in the resting ECG with the following characteristics is present: (i) a short PR interval (<_120 ms); (ii) slurred upstroke (or downstroke) of the QRS complex (‘delta wave’); and (iii) a wide QRS complex (>120 ms). In most cases, APs giving rise to the WPW pattern are seen in structurally normal hearts. Rare, familial forms of pre-excitation associated with LV hypertrophy and multisystem disease [mutations in the protein kinase adenosine monophosphate-activated non-catalytic subunit gamma 2 (PRKAG2) gene, Danon and Fabry disease, and others] have also been described. Several surface ECG algorithms have been developed that can be applied for the localization of APs in the presence of overt preexcitation (Figures 16 and 17). Pre-excitation on the surface ECG can be intermittent and can even disappear permanently (in <_35% of cases) over time. Furthermore, various degrees of preexcitation are possible depending on the location of the AP as well as on AVN conduction properties.

11.3 Arritmias atrioventriculares AVRTs usam um circuito reentrante anatomicamente definido que consiste em dois membros: primeiro, o AVNHPS e, segundo, um AP também chamado de via de passagem. Os dois membros são caracterizados por diferenças na refratariedade e tempos de condução, com atrial prematuro cronometrado criticamente ou batimentos ventriculares iniciando taquicardia por reentrada. Em raras ocasiões, o circuito consiste em dois APs. 11.3.1 Vias acessórias APs são fitas simples ou múltiplas de células do miocárdio que contornam o sistema de condução fisiológica, e conectar diretamente atrial e miocárdio ventricular.390 Essas conexões AV são devido a desenvolvimento embriológico incompleto dos anéis AV, sem separação completa dos átrios e ventrículos. Enquanto houver diferentes tipos de APs, os mais comuns são aqueles que conectam o átrio e o ventrículo ao longo do anel mitral ou tricúspide. Aproximadamente 60% estão localizados ao longo da válvula mitral e estão referidos como APs de parede livre esquerda, inserção de 25% ao longo do aspecto septal do anel mitral ou tricúspide, e 15% inserir ao longo da direita parede livre.391393 Como o músculo ventricular está ausente na proximidade do folheto anterior da válvula mitral, os APs do lado esquerdo são geralmente limitado à região do anel mitral na fixação do folheto mural (posterior).APs localizados na área superoparaseptal em estreita proximidade com o feixe de His e AVN podem também ocorre.394 APs apresentam características eletrofisiológicas que diferem das propriedades de condução nodal AV. Eles normalmente exibem condução rápida (com exceção de vias atípicas - consulte a seção 11.3.9), dependente de uma corrente de sódio semelhante à das células do miocárdio. Além disso, embora a maioria dos APs conduzam tanto antegradamente como retrogradamente, alguns propagam impulsos em apenas uma direção. Essa que a conduta apenas na direção anterógrada são incomuns (<_10%), enquanto aquelas que conduzem apenas na direção retrógrada são mais frequente (<_50%). Quando o AP conduz de forma anormal, a pré-excitação ventricular é geralmente evidente em repouso durante o ritmo sinusal e o AP é referido como "manifesto". Por outro lado, os APs são referidos como 'Ocultas' se conduzem exclusivamente de forma retrógrada. APs ocultos pode ter propriedades decrementais. O termo 'AP latente' denota um AP que não é, ou é pouco visível devido à localização ou condução mais rápida através do AVN. Múltiplos PAs ocorrem em <_12% dos pacientes com pré-excitação e em <_50% em pacientes com anomalia de Ebstein. AVRT é a taquicardia mais comum associada aos PAs.Dois mecanismos de reentrada são possíveis de acordo com o antegrade ou condução retrógrada sobre o AVNHPS, e são classificados como AVRT ortodrômico e antidrômico. 11.3.2 Síndrome de WolffParkinsonWhite Síndrome de WPW refere-se à presença de um AP evidente (manifesto), resultando assim na chamada pré-excitação, em combinação com geralmente taquiarritmias recorrentes. Durante o ritmo sinusal, um padrão típico no ECG de repouso com as seguintes características é presente: (i) um intervalo PR curto (<_120 ms); (ii) movimento ascendente indistinto (ou curso descendente) do complexo QRS ('onda delta'); e (iii) uma ampla Complexo QRS (> 120 ms). Na maioria dos casos, os APs que dão origem ao O padrão WPW é visto em corações estruturalmente normais. Raro, familiar formas de pré-excitação associadas à hipertrofia do VE e doença multissistêmica [mutações na proteína quinase adenosina subunidade gama 2 não catalítica ativada por monofosfato (PRKAG2) gene, doença de Danon e Fabry, e outros] também foi descrito. Vários algoritmos de ECG de superfície foram desenvolvidos que podem ser aplicado para a localização de APs na presença de pré-excitação evidente (Figuras 16 e 17). Pré-excitação na superfície ECG pode ser intermitente e pode até desaparecer permanentemente (em <_35% dos casos) ao longo do tempo.Além disso, vários graus de pré-excitação são possíveis, dependendo da localização do AP, bem como nas propriedades de condução do AVN.