11.3.7 Concealed accessory pathways Concealed APs give rise only to orthodromic AVRT. Their true prevalence is unknown because they are not detectable on the resting surface ECG, but only at occurrence of AVRT, or during electrophysiology testing.45 No sex predilection is found and these pathways tend to occur more frequently in younger patients than in those with AVNRT; however, significant overlap exists.3 Concealed APs are predominantly localized along the left free wall (64%), and less frequently at septal (31%) and right free wall locations.395 Clinical presentation is with AVRT. Concealed pathways are not associated with an increased risk of sudden cardiac death. The management of AVRT due to a concealed AP is similar to that of an overt AP, but in this case is related to symptoms without significant prognostic relevance in most cases. 11.3.8 Permanent junctional reciprocating tachycardia PJRT is a rare form of AV reciprocating tachycardia using a concealed AP. Usually these APs, originally described by Coumel, are located in the posteroseptal region and are associated with retrograde decremental conduction properties.407 PJRT is a long RP tachycardia due to the slow conduction properties of the AP, and is characterized by deeply inverted retrograde P waves in leads II, III, and aVF due to the retrograde nature of atrial activation. The incessant nature of PJRT may result in TCM that usually resolves after successful treatment by radiofrequency catheter ablation, particularly in younger patients.407,408 Catheter ablation is strongly recommended in symptomatic patients or in cases with impaired LV ejection fraction likely related to TCM. Other potential causes of long RP tachycardias are sinus tachycardia, AT, atypical AVRT, and JET with 1:1 retrograde conduction. 11.3.9 Atypical forms of pre-excitation Other APs are postulated to result in cardiac pre-excitation. Atypical APs (also called Mahaim fibers) are connections between the right atrium or the AVN and the right ventricle, into or close to the right bundle branch.409414 Most of them are atriofascicular or nodoventricular (as initially described), but they can also be atriofascicular, atrioventricular, nodofascicular, or nodoventricular, depending on their variable proximal and distal insertions.413,414 Left-sided atypical pathways have also been described but are extremely rare.415417 Atypical pathways usually contain accessory nodal tissue, which results in decremental properties, and connect the atrium to the fascicles by crossing the lateral aspect of the tricuspid annulus, but posteroseptal locations can also be found in rare cases. Conduction is usually anterograde only, but concealed fibres have also been described.412,418 The following properties define the behaviour of atypical pathways: • Baseline normal QRS or different degrees of manifest preexcitation with LBBB morphology; • Programmed atrial pacing, leading to obvious manifest preexcitation following an increase in AV interval along with shortening of the HV interval at shorter pacing CLs; • Antidromic AVRT due to an atriofascicular pathway usually produces a horizontal or superior QRS axis, but a normal axis may also occur, depending on the way of insertion into the right bundle and fusion over the left anterior fascicle. • Right bundle electrogram preceding His bundle activation during anterograde pre-excitation and SVT. Mapping identifies the proximal and distal insertion of accessory fibres, and demonstrates pathway potentials in most cases that then guide ablation.409,411 Catheter ablation is associated with a high success rate and low recurrence rates, and is therefore recommended for all patients with recurrent symptomatic tachycardia, and especially incessant tachycardias due to concealed nodofascicular or nodoventricular pathways.418 Preventive ablation for prognostic reasons is not routinely recommended, not even in patients with preexcitation or BBB in the surface ECG, as fast conduction via the AP is unlikely due to decremental conduction properties.

11.3.7 Caminhos de acessórios ocultos APs ocultos dão origem apenas a AVRT ortodrômico. Sua verdadeira prevalência é desconhecida porque eles não são detectáveis ​​em repouso ECG de superfície, mas apenas na ocorrência de AVRT, ou durante os testes de eletrofisiologia.45 Nenhuma predileção por sexo é encontrada e essas vias tendem a ocorrer mais frequentemente em pacientes mais jovens do que naqueles com AVNRT; no entanto, existe uma sobreposição significativa.3 APs ocultos estão predominantemente localizados ao longo da parede livre esquerda (64%), e com menos frequência na localização septal (31%) e na parede livre direita.395 Apresentação clínica é com AVRT. Vias ocultas não estão associadas a um risco aumentado de morte cardíaca súbita. A gestão de AVRT devido a um AP oculto é semelhante ao de um AP aberto, mas neste caso está relacionado a sintomas sem relevância prognóstica significativa na maioria dos casos. 11.3.8 Taquicardia recíproca juncional permanente PJRT é uma forma rara de taquicardia recíproca AV usando um dispositivo oculto AP. Normalmente esses APs, originalmente descritos por Coumel, estão localizados em região póstero-septal e estão associados a propriedades de condução decremental retrógrada.407 PJRT é uma taquicardia RP longa devido às propriedades de condução lenta do AP, e é caracterizado por ondas P retrógradas profundamente invertidas nas derivações II, III e aVF devido ao natureza retrógrada da ativação atrial.A natureza incessante do PJRT pode resultar em TCM que geralmente se resolve após o tratamento bem-sucedido por ablação por cateter de radiofrequência, particularmente em jovens pacientes.407.408 A ablação por cateter é fortemente recomendada em pacientes sintomáticos ou em casos com probabilidade de fração de ejeção do VE diminuída relacionado ao TCM. Outras causas potenciais de taquicardias FR longas são taquicardia sinusal, TA, AVRT atípico e JET com condução retrógrada 1: 1. 11.3.9 Formas atípicas de pré-excitação Outros APs são postulados como resultando em pré-excitação cardíaca. Atípico APs (também chamados de fibras Mahaim) são conexões entre as átrio ou o AVN e o ventrículo direito, em ou próximo à direita ramo de feixe.409414 A maioria deles são atriofasciculares ou nodoventriculares (como descrito inicialmente), mas também podem ser atriofasciculares, atrioventricular, nodofascicular ou nodoventricular, dependendo de suas inserções proximais e distais variáveis.413.414 atípico do lado esquerdo vias também foram descritas, mas são extremamente raras.415417 As vias atípicas geralmente contêm tecido nodal acessório, que resulta em propriedades decrementais e conecta o átrio aos fascículos cruzando a face lateral do anel tricúspide, mas localizações póstero-septais também podem ser encontradas em casos raros.Condução é geralmente apenas anterógrado, mas fibras ocultas também foram descrito. 422.418 As seguintes propriedades definem o comportamento de vias atípicas: • QRS normal na linha de base ou diferentes graus de pré-excitação manifesta com morfologia de BRE; • Estimulação atrial programada, levando a uma manifestação de pré-excitação óbvia após um aumento no intervalo AV junto com a redução do intervalo HV em CLs de estimulação mais curtos; • AVRT antidrômica devido a uma via atriofascicular geralmente produz um eixo QRS horizontal ou superior, mas um eixo normal pode também ocorrem, dependendo da forma de inserção no feixe direito e fusão sobre o fascículo anterior esquerdo. • Eletrograma do feixe direito precedendo a ativação do feixe de His durante pré-excitação anterógrada e TVS. O mapeamento identifica a inserção proximal e distal do acessório fibras, e demonstra potenciais de via na maioria dos casos que então guia de ablação.409.411 A ablação por cateter está associada a uma alta taxa de sucesso e baixas taxas de recorrência e, portanto, é recomendada para todos os pacientes com taquicardia sintomática recorrente e, especialmente, taquicardias incessantes devido a nódulo-fascicular oculto ou vias nodoventriculares.418 A ablação preventiva por razões prognósticas não é recomendada de rotina, nem mesmo em pacientes com pré-excitação ou BBB no ECG de superfície, pois a condução rápida via AP é improvável devido às propriedades de condução decrementais.