11.3.10 Therapy 11.3.10.1 Acute therapy Adenosine should be used with caution for the treatment of AVRT because of potential induction of fast AF.119,120,272AF with fast ventricular conduction could also induce ventricular fibrillation, therefore electrical cardioversion should always be available. During orthodromic and antidromic AVRT, drug therapy could be directed at one of the components of the circuit, the AVN (beta-blockers, diltiazem, verapamil, or etripamil),100,129,419,420 or the AP (ibutilide, procainamide, propafenone, or flecainide)421,422 (Figure 19). Antidromic AVRT is associated with malignant WPW syndrome due to a very fast-conducting AP,403 and drugs acting mainly on the AP should be preferred. In addition, in case of antidromic AVRT with APs representing both the anterograde and retrograde limb, drugs acting on the AVN are ineffective. In drug-refractory antidromic AVRT, amiodarone may also be considered.423425 In patients presenting with pre-excited AF, urgent cardioversion is usually required and the threshold for the use of electrical cardioversion is lower. Conduction of electrical impulses can occur preferentially via the AP due to its shorter RP compared with the AVN.426 Accordingly, any AVN-modulating agents (adenosine, verapamil, diltiazem, beta-blockers, or digoxin) should be avoided in pre-excited AF as they may contribute to a risk of ventricular fibrillation.427,428 Pharmacological cardioversion of pre-excited AF or delayed AP conduction can be achieved with ibutilide (Figure 20).421 Drugs such as procainamide, propafenone, or flecainide, which affect conduction over the AP, may also be used, even if they may not restore sinus rhythm.429431 However, class Ic drugs should be used with caution as they do exert an effect on the AVN. In pre-excited AF, i.v. amiodarone may not be as safe as previously thought, because enhanced pathway conduction and ventricular fibrillation have been reported, and should not be considered.432435 Procainamide appears to be safer in this setting.436 11.3.10.2 Catheter ablation The treatment of choice for patients with symptomatic and recurrent AVRT, or pre-excited AF, is catheter ablation (Figure 21). For other patients with asymptomatic and infrequent episodes, therapeutic decisions should be balanced between the overall risks and benefits of the invasive nature of ablation vs. long-term commitment to pharmacological therapy. Ablation of the AP has a high acute success rate and is associated with a low complication rate depending on the pathway location (Table 9).391393,438440 Major complications include cardiac tamponade (0.131.1%) and complete AV block (0.172.7%) in patients in whom ablation of septal APs is attempted. With septal APs close to the AVN, the ECG typically displays a positive delta wave in leads avF and avL, and a narrow positive delta wave in lead V1 that has a prominently negative QRS complex.394 When targeting septal pathways and applying cryoenergy, the incidence of AV block is lower compared with radiofrequency energy.447 However, recurrence of previously blocked pathways has been reported to be significantly higher when cryoenergy is applied.438 Two approaches are available for left-sided pathways: an antegrade transseptal and a retrograde aortic approach. There is evidence that the transseptal approach, in experienced hands, results in reduced radiation and procedure times.441,448 The 2015 American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia reported major complication rates after radiofrequency catheter ablation of 3.0 and 2.8% for AVNRT and AVRT, respectively.2 These rates are much higher than those reported by experienced electrophysiologists in the current era, as summarized in Table 9, but the procedure still carries a very small, non-negligible, mortality risk.203,205

11.3.10 Terapia 11.3.10.1 Terapia aguda A adenosina deve ser usada com cautela para o tratamento de AVRT por causa da potencial indução de AF rápido. 119,120,272AF com ventricular rápido a condução também pode induzir fibrilação ventricular, portanto elétrica a cardioversão deve estar sempre disponível. Durante a AVRT ortodrômica e antidrômica, a terapia medicamentosa pode ser direcionada a um dos componentes do circuito, o AVN (beta-bloqueadores, diltiazem, verapamil ou etripamil), 100.129.419.420 ou o AP (ibutilida, procainamida, propafenona ou flecainida) 421.422 (Figura 19). AVRT antidrômico está associado a doenças malignas Síndrome de WPW devido a um AP de condução muito rápida, 403 e ação de drogas principalmente no AP deve ser preferido. Além disso, em caso de antidrômico AVRT com APs representando o membro anterógrado e retrógrado, drogas que atuam no AVN são ineficazes. Em antidrômicos refratários a medicamentos AVRT, amiodarona também pode ser considerada.423425 Em pacientes que apresentam FA pré-excitada, a cardioversão urgente é geralmente necessário e o limite para o uso de cardioversão elétrica é menor.A condução de impulsos elétricos pode ocorrer preferencialmente através do AP devido ao seu RP mais curto em comparação com o AVN.426 Consequentemente, quaisquer agentes moduladores de AVN (adenosina, verapamil, diltiazem, beta-bloqueadores ou digoxina) devem ser evitados em casos de pré-excitação FA, pois podem contribuir para um risco de fibrilação ventricular.427.428 A cardioversão farmacológica de AF pré-excitada ou condução de AP atrasada pode ser alcançada com ibutilida (Figura 20) .421 Drogas como procainamida, propafenona ou flecainida, que afetam a condução sobre o AP, também podem ser usados, mesmo que não restaurem os seios da face ritmo.429431 No entanto, os medicamentos da classe Ic devem ser usados ​​com cautela visto que exercem um efeito sobre o AVN. Em AF pré-excitado, i.v. amiodarona pode não ser tão segura quanto se pensava, porque intensificada condução da via e fibrilação ventricular foram relatados, e não deve ser considerado. 42435 A procainamida parece ser mais seguro nesta configuração. 436 11.3.10.2 Ablação por cateter O tratamento de escolha para pacientes com AVRT sintomático e recorrente, ou FA pré-excitada, é a ablação por cateter (Figura 21). Para outros pacientes com episódios assintomáticos e infrequentes, as decisões terapêuticas devem ser equilibradas entre os riscos gerais e benefícios da natureza invasiva da ablação vs. compromisso de longo prazo com a terapia farmacológica.A ablação do AP tem um alto taxa de sucesso aguda e está associada a uma baixa taxa de complicações dependendo da localização do caminho (Tabela 9) .391393.438440 Principal complicações incluem tamponamento cardíaco (0,131,1%) e bloqueio AV completo (0,172,7%) em pacientes nos quais a ablação do septo APs é tentado. Com APs septais próximos ao AVN, o ECG normalmente exibe uma onda delta positiva nas derivações avF e avL, e uma onda delta positiva estreita na derivação V1 que tem uma onda proeminentemente negativa Complexo QRS.394 Ao direcionar as vias septais e aplicar crioenergia, a incidência de bloqueio AV é menor em comparação com a energia de radiofrequência.447 No entanto, a recorrência de vias previamente bloqueadas foi relatado como sendo significativamente maior quando a crioenergia é aplicada. 438 Duas abordagens estão disponíveis para as vias do lado esquerdo: um anterógrado abordagem transeptal e retrógrada aórtica.Há evidências de que a abordagem transeptal, em mãos experientes, resulta em redução radiação e tempos de procedimento. 441.448 The 2015 American College of Cardiology / American Heart Diretrizes da Associação / Sociedade de Ritmo Cardíaco para o Gerenciamento de pacientes adultos com taquicardia supraventricular relatada principais taxas de complicações após ablação por cateter de radiofrequência de 3,0 e 2,8% para AVNRT e AVRT, respectivamente.2 Essas taxas são muito maiores do que aqueles relatados por eletrofisiologistas experientes na era atual, conforme resumido na Tabela 9, mas o procedimento ainda carrega uma mortalidade muito pequena, não desprezível risco.203.205