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Clinical and electrophysiological features associated with an increased risk of sudden cardiac death include younger age,439,449,450 inducibility of AV-reciprocating tachycardia during EPS,450454 multiple APs,450,451,455,456 and demonstration of a capability of the AP to allow rapid conduction to the ventricles.439,450,451,453456 These variables include the shortest preexcited RR interval during AF (SPERRI) of <_250 ms at baseline or a short antegrade effective refractory period (ERP) of the AP (<_250 ms).439,450452,454460 With non-invasive testing, identification of an abrupt and complete normalization of the PR interval with loss of delta wave during exercise testing, or following procainamide, propafenone, or dispopyramide administration, has been considered a marker of low risk.459,461463 Catecholamine sensitivity is a major limiting factor of all tests, both invasive452,460 and non-invasive, including exercise testing.459,461,462 Intermittent loss of pre-excitation on a resting ECG or ambulatory monitoring has also been associated with APs with longer ERPs, and has been accepted as a credible risk-stratification tool.2,464 However, a number of recent studies, which have included both symptomatic and asymptomatic patients, have indicated that more than onefifth of patients with intermittent pre-excitation have AP ERPs <250 ms. Thus, intermittent pre-excitation is now recognized as an imperfect marker of a low-risk AP.406,462,465469 Over the past 30 years, a considerable body of literature has been published that has focused on the important topic of the evaluation and management of patients with asymptomatic preexcitation. These publications include those that describe the clinical and electrophysiological characteristics of patients with preexcitation who have experienced a cardiac arrest,439,451,455,459 and series of patients with pre-excitation who are either symptomatic or asymptomatic, and are followed for variable periods of time.22,405,439,449,450,454,456,470472 Among these studies, there has been one prospective RCT of catheter ablation (37 patients) vs. clinical follow-up without treatment (35 patients) of patients with asymptomatic pre-excitation.453 Catheter ablation reduced the frequency of arrhythmic events (7 vs. 77%, P < 0.001) over 5 years. One patient in the control group had an episode of cardioverted ventricular fibrillation. Figure 22 summarizes the recommendations for the screening and management of patients with asymptomatic pre-excitation. Invasive screening with an EPS should be performed in patients with asymptomatic pre-excitation who either have high-risk occupations or are competitive athletes (Figure 22). Variables on the EPS that identify patients with a high-risk AP include a SPERRI <_250 ms, AP ERP <_250 ms, multiple APs, and an inducible AP-mediated tachycardia in the baseline state or during isoproterenol infusion, which should always be tried.452,460 The options for screening patients who do not fall into these groups include the use of EPS as a risk-stratifying tool or the use of non-invasive screening with exercise testing, drug testing, and ambulatory monitoring as risk-stratification tools. If a patient undergoes screening with an EPS and is found to have an AP with ‘high-risk’ characteristics, catheter ablation should be performed. Catheter ablation of an AP, when performed by an experienced operator, is associated with a high cure rate (>95%) and low risk (<0.5%) of major complications (see also Section 11.1.2.3).438440 However, it should be noted that even invasive studies do not confer absolute certainty about risk assessment. In a recent retrospective study in 912 young patients (aged <_21 years) with WPW syndrome, 96 experienced life-threatening events,405 of whom 49% had rapidly conducted pre-excited AF. In patients with events subjected to EPS risk stratification, 22 of 60 (37%) did not have EPS-determined high-risk characteristics, and 15 of 60 (25%) had neither concerning pathway characteristics nor inducible AVRT. There has also been evidence supporting the notion of LV dysfunction related to electrical asynchrony in patients, especially children, with asymptomatic pre-excitation.478481 It seems reasonable to recommend EPS and consider ablation if a link between pre-excitation and LV dysfunction can be made.

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Características clínicas e eletrofisiológicas associadas a um risco aumentado de morte súbita cardíaca inclui jovens idade, 439.449.450 indutibilidade de taquicardia recíproca AV durante EPS, 450454 vários APs, 450.451.455.456 e demonstração de um capacidade do AP em permitir a condução rápida para os ventrículos. 439.450.451.453456 Essas variáveis ​​incluem o intervalo RR pré-excitado mais curto durante a FA (SPERRI) de <_250 ms na linha de base ou um curto período refratário efetivo anterógrado (ERP) do AP (<_250 ms) .439,450452,454460 Com teste não invasivo, identificação de uma normalização abrupta e completa do intervalo PR com perda da onda delta durante o teste de esforço, ou após a administração de procainamida, propafenona ou dispopiramida, foi considerado um marcador de baixo risco.459,461463 Catecolamina a sensibilidade é o principal fator limitante de todos os testes, ambos invasivos452.460 e não invasivo, incluindo teste de exercício. 459.461.462 Intermitente perda de pré-excitação em um ECG de repouso ou monitoramento ambulatorial também foi associado a APs com ERPs mais longos, e foi aceito como uma ferramenta confiável de estratificação de risco.2,464 No entanto, um número de estudos recentes, que incluíram ambos os sintomas e pacientes assintomáticos, indicaram que mais de um quinto dos pacientes com pré-excitação intermitente têm PA ERP <250 ms.Assim, a pré-excitação intermitente agora é reconhecida como um marcador imperfeito de um AP.406.462.465469 de baixo risco Nos últimos 30 anos, um corpo considerável de literatura tem foi publicado que enfocou o tópico importante do avaliação e tratamento de pacientes com pré-excitação assintomática. Essas publicações incluem aquelas que descrevem as características clínicas e eletrofisiológicas de pacientes com pré-excitação que sofreram uma parada cardíaca, 439.451.455.459 e série de pacientes com pré-excitação que são sintomáticos ou assintomáticos, e são acompanhados por períodos variáveis ​​de tempo.22.405.439.449.450.454.456.470472 Entre esses estudos, houve foi um RCT prospectivo de ablação por cateter (37 pacientes) vs. acompanhamento clínico sem tratamento (35 pacientes) de pacientes com pré-excitação assintomática.453 A ablação por cateter reduziu o frequência de eventos arrítmicos (7 vs. 77%, P <0,001) ao longo de 5 anos. Um paciente do grupo controle teve um episódio de cardioversão fibrilação ventricular. A Figura 22 resume as recomendações para a triagem e manejo de pacientes com pré-excitação assintomática. A triagem invasiva com EPS deve ser realizada em pacientes com pré-excitação assintomática que têm ocupações de alto risco ou são atletas de competição (Figura 22).Variáveis ​​no EPS que identificam pacientes com PA de alto risco incluem SPERRI <_250 ms, AP ERP <_250 ms, múltiplos APs e uma taquicardia induzida por AP mediada no estado basal ou durante a infusão de isoproterenol, que sempre deve ser tentado.452.460 As opções para triagem de pacientes que não se enquadram nesses grupos incluem o uso de EPS como uma estratificação de risco ferramenta ou o uso de triagem não invasiva com teste de exercício, drogas teste e monitoramento ambulatorial como ferramentas de estratificação de risco. Se um paciente for submetido a triagem com EPS e for detectado um PA com características de "alto risco", a ablação por cateter deve ser realizada. A ablação por cateter de um PA, quando realizada por um operador experiente, está associada a uma alta taxa de cura (> 95%) e baixa risco (<0,5%) de complicações maiores (ver também a Seção 11.1.2.3) .438440 No entanto, deve-se observar que mesmo os estudos invasivos não conferem certeza absoluta sobre a avaliação de risco. Em um estudo retrospectivo recente em 912 pacientes jovens (com idade <_21 anos) com a síndrome de WPW, 96 ocorreram eventos com risco de vida, 405 de que 49% realizaram FA pré-excitada rapidamente Em pacientes com eventos sujeitos à estratificação de risco EPS, 22 de 60 (37%) não têm características de alto risco determinadas por EPS, e 15 de 60 (25%) não tinha características da via nem AVRT induzível.Também há evidências que apóiam a noção de disfunção VE relacionada à assincronia elétrica em pacientes, especialmente crianças, com pré-excitação assintomática.478481 Parece razoável recomendar EPS e considerar a ablação se houver uma ligação entre a pré-excitação e disfunção do VE pode ser feita.

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